Rickettsioser
Rickettsia er bakterier som kan overføres til mennesker via flått, lus, midd eller lopper. De forårsaker ulike sykdommer, kjent som rickettsioser. Rickettsioser er utbredt over hele verden, og deles vanligvis inn i to grupper: flekktyfusgruppen og flekkfebergruppen. Det er kun sykdommer i flekkfebergruppen som smitter via flåttbitt og kun disse som omtales på denne siden. I Norge er rickettsioser sjeldent, og nesten alle tilfeller forekommer hos pasienter som har blitt smittet på ferie eller reise i utlandet.
Innhold
Utbredelse
Rickettsioser er utbredt over hele verden, og smitter via mange ulike flåttarter. Per i dag kjenner man til minst 15 arter i flekkfebergruppen som forårsaker sykdom. Det er betydelig variasjon i sykdomsbildet blant disse artene – noen gir milde symptomer, mens andre kan føre til et alvorlig sykdomsforløp.
Kort beskrivelse av de viktigste rickettsia artene i flekkfebergruppen
Rickettsia africae: African tick bite fever (ATBF) (Afrikansk flåttbittfeber)
Dette er den vanligste importerte rickettsiosen i Norge. Vanligst i savanneområder i Afrika sør for Sahara. Ses typisk hos turister som har vært på safari eller jakt. Overføres med aggressive Amblyomma flått. Det karakteristiske utslettet eschar (svart eller brunaktig skorpe ved bittstedet) ses hos ca. 50%, og halvparten av disse har flere eschar. Forstørrede lymfeknuter er også vanlig. Bør mistenkes hos personer som har feber, hodepine, muskelsmerter og ≥1 escharer etter nylig reise til det sørlige Afrika eller Karibia. Afrikansk flåttbittfeber gir vanligvis mildere symptomer enn de fleste andre rickettsioser.
Rickettsia rickettsii: Rocky Mountain spotted fever (RMSF)
Denne sykdommen er utbredt i USA, Canada og Mexico. Overføres hovedsakelig via Dermacentor flått. RMSF kjennetegnes ved feber, hodepine, magesmerter og kvalme, og kan utvikle seg raskt til en alvorlig systemisk sykdom. Et makulopapulært eller petechialt utslett forekommer ofte, men escharer er sjeldne. RMSF er den mest alvorlige av rickettsiosene, med en dødelighet på over 20% dersom antibiotikabehandling uteblir eller forsinkes.
Rickettsia conorii: Mediterranean spotted fever (Middelshavsfeber)
Denne sykdommen er utbredt i middelhavslandene, Afrika, Midtøsten og India, og overføres via brun hundeflått/husflått (Rhipicephalus sanguineus). Utslett og eschar er vanlig. Potensielt alvorlig og kan i noen tilfeller være livstruende. Bør mistenkes hos pasienter med feber, utslett og eschar etter nylig reise til endemiske områder.
Rickettsia sibirica: Siberian tick-bite fever (Sibirsk flåttbittfeber)
Utbredt i Sibir, Russland og enkelte deler av Asia. Vanlige symptomer inkluderer feber, hodepine, muskelsmerter, utslett og eschar ved bittstedet.
Rickettsia slovaca: TIBOLA (også omtalt som Tibetansk flekkfeber)
Utbredt i Øst- og Sentral-Europa, men har også blitt rapportert i andre deler av Europa og Asia. Bakterien overføres via Dermacentor flått. Vanlige symptomer er feber, hodepine, utslett (makulopapulært eller petechialt), forstørrede lymfeknuter og eschar ved bittstedet.
Rickettsia helvetica
Overføres av flått i Asia og Nord-Europa, inkludert skogflått (Ixodes ricinus) i Norge. Sykdomsforløpet er vanligvis mildt. Sjeldne tilfeller med meningitt og perimyokarditt har blitt rapportert, men det er fortsatt uklart om denne bakterien kan forårsake alvorlig sykdom. Utslett og eschar er ikke vanlig ved Rickettsia helvetica infeksjon.
Smitte/Forebygging
Rickettsia bakterier i flekkfebergruppen smitter via infiserte flått, som selv blir smittet av dyr som fungerer som vertsdyr for bakterien. Gnagere og hunder er for eksempel viktige vertsdyr for flere rickettsia arter. Bakteriene kan også overføres transstadielt, det vil si fra ett livsstadium til et annet i flåtten, samt transovariellt, fra en infisert hunnflått til eggene. Det betyr at man kan bli smittet både av larver (som ikke har sugd blod), nymfer og voksen flått. Det er usikkert hvor lenge flåtten må være festet før rickettsia bakteriene kan overføres.
Det viktigste forebyggende tiltaket er å unngå flåttbitt. For eksempel bruk dekkende klær, flått/myggmiddel, sjekke seg for flått, fjerne flått fort etc. Jaktturister og reisende til det sørlige Afrika, for eksempel de som drar på safari, er i risikosonen for afrikansk flåttbittfeber forårsaket av Rickettsia africae, som er den vanligste importerte rickettsiainfeksjonen i Norge.
Rickettsioser smitter ikke mellom mennesker. Det finnes ingen vaksine mot rickettsioser.
Sykdomstilfeller i verden
Det er utfordrende å få nøyaktige tall for alle rickettsioser globalt, da overvåking er begrenset eller mangelfull i enkelte regioner, men det antas at titusenvis av mennesker får rickettsioser hvert år. Rickettsioer er trolig underdiagnostisert. Milde tilfeller kan ofte bli feildiagnostisert som andre infeksjoner, og diagnostiske tester er ofte ikke lett tilgjengelige.
Sykdomstilfeller i Norge
Rickettsiose tilfeller i Norge skyldes i all hovedsak importerte rickettsioser som African Tick Bite Fever (ATBF). Så langt har man kun påvist Rickettsia helvetica i skogflått (Ixodes ricinus) i Norge. En studie fra 2015 undersøkte flått samlet i Sør-Norge og fant at 1 av 100 flått prøver inneholdt R. helvetica. Det er ingen kjente tilfeller av rickettsia helvetica infeksjon i Norge, men det finnes noen publiserte tilfeller fra Europa. I 1997 ble en mann i Øst-Frankrike diagnostisert med en uforklarlig febril sykdom. Fire uker etter sykdomsdebut serokonverterte pasienten for R. helvetica, noe som indikerer en nylig infeksjon. I 2006 ble en pasient i Sverige diagnostisert med subakutt meningitt, og R. helvetica ble rapportert som sannsynlig årsak. Symptomene på en infeksjon med R. helvetica hos mennesker er ikke godt dokumentert, men det antas at bakterien kan gi infeksjon med symptomer som feber, hodepine og muskelsmerter.
Symptomer
Symptomer på rickettsiose oppstår typisk 2- 14 dager etter flåttbitt. Symptomer avhenger veldig av hvilken rickettsia bakterie man er smittet av men typiske symptomer på rickettsioser er feber, hodepine, forstørrede lymfeknuter, muskelsmerter, tretthet, kvalme/oppkast. Eschar (svart eller brunaktig skorpe ved bittstedet) ved bittstedet er vanlig ved mange rickettsioser og et viktig klinisk tegn (men ikke vanlig med Rocky Mountain Spotted Fever). Noen rickettisoer gir makulopapulært eller petechialt utslett. Rickettioser kan noen ganger være livstruende. Symptomer på alvorlig infeksjon er Acute Repiratory Disease Syndrome, nyresvikt, gulsott, hjernebetennelse, hørselstap, blodpropp og koagulering i blodårene. Graviditet kan medføre en risiko for fosteret hvis man blir smittet i løpet av svangerskapet.
Diagnostikk
Antistofftest
Antistofftest for rickettsia (IgG og IgM) utføres ved Folkhälsomyndigheten, Sverige, med mikroimmunfluorescens mot R. conorii som representant for flekkfeber-gruppen. Serologiske kryssreaksjoner mellom ulike rickettsia bakterier forekommer. Tidlig i sykdomsforløpet og etter antibiotikabehandling kan antistoffdannelsen mangle. Spesielt for Afrikansk flåttfeber kan det ta opp til 3 uker før det dannes antistoffer.
Rickettsia PCR
PCR-test kan benyttes for å påvise Rickettsia-DNA direkte. PCR kan tas fra hudbiopsi, skrap av eschar eller fullblod (NB: sensitiviteten i blod er kun 20 %.). Utføres ved Sørlandet sykehus i Kristiansand eller ved Folkhälsomyndigheten i Sverige. PCR-testen er spesielt nyttig tidlig i sykdomsforløpet, før antistoffer dannes.
Andre prøver
Trombocytopeni er vanlig. Leukocytter kan være forhøyede, normale eller lave. Ofte høy CRP, forhøyede transaminaser og hyponatremi.
Behandling
Rickettsioser kan effektivt behandles med antibiotika, der doxycyklin er det foretrukne middelet for både voksne (både gravide og ikke-gravide) og barn. Bruken av doxycyklin for rickettsiose infeksjoner støttes av omfattende klinisk erfaring, samt små kliniske studier som har rapportert raskere bedring av symptomer hos de som fikk doxycyklin sammenlignet med andre midler. Et typisk behandlingsregime er doxycyklin tabletter (100 mg to ganger daglig) i 14 dager.
Det er viktig å starte behandling tidlig ved mistanke om infeksjon, spesielt dersom personen har vært i områder der sykdommen er vanlig, eller har vært utsatt for flåttbitt. Tidlig antibiotikabehandling kan være forskjellen på en rask bedring og et mer alvorlig sykdomsforløp. Det er vanligvis rask klinisk respons på doxycyklin med feberfrihet etter 48-72 timer.
Prognose
Prognosen for rickettsiose avhenger av flere faktorer, inkludert hvilken type Rickettsia bakterie som forårsaker infeksjonen og hvor raskt behandlingen settes i gang. Når sykdommen diagnostiseres tidlig og behandles med antibiotika (doxycyklin), er prognosen vanligvis god, og de fleste pasienter blir helt friske. Ubehandlet rickettsiose, eller forsinket behandling, gir en dårligere prognose og øker risikoen for alvorlige komplikasjoner som nyresvikt, pustevansker og organsvikt.