Borreliose

Utbredelse

Borreliose er utbredt på den nordlige halvkule. Man kan derfor bli smittet både i Norge og i utlandet. Det finnes mer enn 20 ulike genoarter Borrelia-bakterier, men det er kun noen av artene som gir sykdom hos mennesker. I Nord-Amerika er Borrelia burgdorferi sensu strictu den dominerende genoarten. Borrelia mayonii, som ble identifisert for noen år siden i USA, kan også gi sykdom hos mennesker. I Europa og Asia er Borrelia afzelii og Borrelia garinii de vanligste genoartene, men det finnes også andre arter som kan gi sykdom (for eksempel borrelia burgdorferi sensu stricto, borrelia spielmanii, og borrelia bavariensis). Borreliaartene som gir sykdommen borreliose smitter via såkalte “harde” flått, altså arter i Ixodes familien, som i stor grad er begrenset til den nordlige halvkule. Vektor for Borrelia-bakterien i Norge og Europa er skogflått (Ixodes ricinus). Borrelia kan også overføres via Fuglefjellflått (Ixodes uriae), men for å bli bitt av Fuglefjellflått må man oppholde seg tett på sjøfuglkolonier. I Russland og Asia er Ixodes persulcatus den viktigste vektoren. I Nord-Amerika er det primært Ixodes scapularis og Ixodes pacificus som er vektorer for borrelia.

Sykdomstilfeller i Norge

I 2021 ble det meldt inn 536 tilfeller av systemisk borreliose i Norge.  Med systemisk borreliose menes tilfeller hvor bakterien har spredd seg til organer i kroppen (nevroborreliose, borrelia artritt etc). Det ble meldt inn flest tilfeller fra Vestland, Agder og Viken. De fleste tilfellene ble meldt i august, oktober og november. Det var flest tilfeller i aldersgruppene 0-9 år, 50-59 og år 60-69 år. Det har vært en økende forekomst av systemisk borreliose i Norge siden 2015 (etter en periode med relativ stabil forekomst mellom 2007-2014). Hudutslettet erytema migrans regnes som en lokal infeksjon og er ikke meldepliktig i Norge, men det er beregnet at omtrent 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år.

Se også Folkehelseinstituttet sin årlige årsrapport om vektorbårne sykdommer. 

Smitte/forebygging

Flåtten har fire livsstadier: egg, larve, nymfe og voksen. Flåtten blir ikke født med borrelia, men blir «smittet» ved å suge blod fra infiserte vertsdyr som pattedyr (spesielt gnagere) og fugler. Borrelia-bakterien finnes ikke i egg og flåttlarver (som ikke har sugd blod). Overføring av smitte til mennesker skjer når en infisert nymfe eller voksen flått biter seg fast (og suger blod lenge nok til at bakterien blir overført). Borreliabakterien oppholder seg i flåttens tarmssystem. Flått som har sittet kortere enn 24 timer på huden overfører som regel ikke borreliose, dette er fordi det tar tid fra flåtten biter seg fast til bakterien overføres og er i stand til å gi sykdom. Men denne regelen er ikke «hugget inn i stein». Det er også mulig å få borreliose selv om flåtten ble fjernet innen 24 timer, men det er generelt mye mindre sannsynlighet for dette. For å minimere risikoen for smitte bør man fjerne flåtten så fort som mulig. Dra flåtten rett ut med en pinsett/flåttfjerner eller negl. Det gjør ikke noe dersom litt av flåtten sitter igjen i huden. Dette er biteredskapene eller “hodet” til flåtten og kan ses som en liten svart prikk. Restene forsvinner av seg selv, og gir ikke økt risiko for borreliose. Flere studier har vist at risikoen for å bli syk etter et flåttbitt er liten – omtrent 2 %.

Symptomer

Tidligere ble borreliose beskrevet som en sykdom med tre stadier, men fordi man ikke behøver å ha det ene før man får det andre bruker vi nå betegnelsen tidlig lokal sykdom (utslett) og systemisk (utbredt) sykdom som betyr at borreliabakterien har spredd seg til andre organer i kroppen.

Dette er symptomene på tidlig lokal sykdom:

Erytema migrans: Det vanligste og ofte eneste symptomet på en borreliose er et rødlig utslett som vokser utover bittstedet. Utslettet Erytema migrans er vanligvis større enn 5 cm og kan oppstå ca. 3-30 dager etter et flåttbitt. Noen får i tillegg til utslettet også milde allmensymptomer som slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, hovne lymfeknuter etc. Les mer om Erytema migrans her.

Borrelia lymfocytom: Borrelia lymfocytom er en liten rød/lilla hevelse som oftest ses på øreflipp (eller som et rødlig drag på toppen av ørebrusken). Man kan også få Borrelia lymfocytom på brystvorte eller på kjønnsorganer/skrotum. Borrelia lymfocytom er et relativt sjeldent funn på borreliose, og er mest vanlig hos barn. Tilleggssymptomer som Erytema migrans, lokalt hovne lymfeknuter, hodepine og slapphet forekommer, men mange får ingen andre symptomer enn selve hevelsen. Borrelia Lymfocytom regnes som en tidlig lokal infeksjon ettersom bakterien sitter i huden, men man har sett tilfeller hvor barn har hatt lymfocytom og nevroborreliose samtidig. Les mer om Borrelia lymfocytom her.

Dette er symptomene på systemisk (utbredt) sykdom:

Nevroborreliose: Nevroborreliose er den vanligste formen for systemisk borreliose i Norge og Europa. Symptomene kan variere fra person til person, og oppstår typisk mellom et par uker til et par måneder etter flåttbitt. Mange husker verken flåttbitt eller tidligere flåttutslett (Erytema migrans). Den vanligste formen for nevroborreliose kalles Bannwart syndrom. Dette er en betennelse i hjernehinner og nerverøtter. Dette kan gi betydelige smerter i nakken eller ryggen som etter hvert stråler ut i arm, bein eller som et belte fra ryggen til magen. Følelsesendringer i huden i de smertefulle områdene er vanlig. Noen får også lammelser og vansker med kraft og koordinasjon. Lammelse av ansiktsnerven (facialisparese) er vanligst. I sjeldnere tilfeller oppstår det lammelser i øyemuskler eller armer/ben. Nevroborreliose kan også gi nedsatt allmenntilstand med influensalignende symptomer som hodepine, lysskyhet, nakkestivhet, slapphet og tretthetsfølelse. En sjelden gang kan sykdommen få et mer alvorlig forløp og gi betennelse i de sentrale delene av nervesystemet (hjernebetennelse eller ryggmargsbetennelse). Les mer om nevroborreliose her.

Borrelia artritt: Noen ganger kan borrelia gi betennelse i ledd. Symptomene på borrelia artritt (leddborreliose) oppstår typisk et par måneder etter flåttbitt. Det vanligste er betennelse i kneleddet, men man kan også få betennelse i andre store ledd som ankelleddet, hofteleddet, albuleddet eller skulderleddet. Borrelia artritt kan også gi betennelse i flere ledd, men dette er mer sjelden. Borrelia artritt er mye mer vanlig i USA enn i Norge/Europa. Dette er fordi de har en mye høyere forekomst av borrelia burgdorferi sensu stricto, en type borreliabakterie som ofte gir symptomer fra ledd. Les mer om borrelia artritt her.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA): ACA er en vedvarende endring i huden som kan gi en rødlilla/blålig misfarging. Hudendringen/utslettet er det vanligste symptomet på en langvarig systemisk infeksjon (ofte omtalt som «kronisk» borreliose). Hudendringen/utslettet oppstår som regel på fremsiden av bein og armer, men kan også oppstå på andre steder på kroppen. Kan av og til oppstå symmetrisk (for eksempel på begge bein). Dersom hudendringen/utslettet har stått lenge kan man få skade på underhudsvevet som kan gi hudskrumping. Det vil si at huden blir papirtynn og ser gammel ut (”sigarettpapirhud”). Mange pasienter med ACA rapporterer også om samtidige muskel- og leddsmerter og nerveplager (polynevropati). Les mer om Acrodermatitis Chronica Atrophicans her. 

Andre symptomer: I sjeldne tilfeller kan man få multiple erytema Migrans. Det vil si at man får flere utslett på kroppen, selv om man bare har hatt ett flåttbitt. Dette fenomenet er mer vanlig i USA enn i Europa. Borreliabakterier kan også spre seg til andre organer som hjertet (borrelia karditt). Det kan medføre hjerterytmeforstyrrelser (AV-blokk), eller  betennelse i hjertemuskulatur, eller i hjerteposen (myopericarditt). Andre mer sjeldne symptomer på borreliainfeksjon er sterke allmennsymptomer, betennelse inne i øyet (panoftalmitt) og regnbuehinnebetennelse (uveitt).

Diagnostikk

Erytema migrans: Det er ikke nødvendig å ta blodprøver. Kun halvparten av pasientene med ubehandlet Erytema migrans har antistoffer når de oppsøker lege. Mange som får dette utslettet danner heller ikke nok antistoffer til at det vises på testene. Og motsatt: mange har antistoffer fra tidligere – etter eksponering for borreliabakterier etter flåttbitt (uten nødvendigvis å ha blitt syke/hatt borreliainfeksjon), eller har antistoffer på grunn av tidligere erytema migrans. Derfor har ikke borrelia antistoffprøver noen plass i diagnostikken.  Antistoffprøver kan forsinke og villede i forhold til riktig diagnostikk og behandling. Mistenkt erytema migrans på bakgrunn av sykdomsbildet anbefales alltid behandlet med antibiotika, selv om den det gjelder ikke husker/forteller en historie om flåttbitt. Andre blodprøver, som senkningsreaksjon (SR) og hurtigsenkning (CRP), er vanligvis normale.

Borrelia lymfocytom: Diagnostikken er hovedsakelig basert på sykehistorie og klinikk/hudfunn. Det er ikke nødvendig å ta blodprøver. Dersom det er stor usikkerhet kan fastlegen ta en vevsprøve av hevelsen. Prøven kan testes ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning). Vevsprøven bør tas fra et område hvor det er mest tydelige tegn på betennelse. Prøven legges på saltvann og kan sendes til Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus (Kristiansand). Fastlegen bør i tillegg opplyse om: flåtteksponering, tid fra eventuelt bitt til symptom, varighet på symptomer, eventuell behandling og beskrivelse av funn ved klinisk undersøkelse.

Nevroborreliose: For å stille diagnosen sikker nevroborreliose er det nødvendig både med blodprøve (antistofftest) og spinalpunksjon. Spinalpunksjon gjennomføres som oftest på sykehus uten at innleggelse er nødvendig. Ved nevroborreliose finner man nesten alltid antistoffer i både blod og i spinalvæske, men det kan ta 6-8 uker før det er produsert nok antistoffer til at vi kan påvise dem. I noen tilfeller, i tidlig sykdomsfase, kan man finne antistoffer i spinalvæske, men ikke i blod. Dette understreker viktigheten av å ta hensyn til det kliniske bildet og gjennomføre en spinalpunksjon før man stiller eller utelukker diagnosen nevroborreliose. Særlig i tidlig fase av sykdommen (de første 6-8 ukene) kan det være vanskelig å stille diagnosen sikkert, og antistoffverdiene må alltid vurderes sammen med andre tegn til betennelse i nervesystemet (nevrologiske symptomer og funn) og betennelsesforandringer i ryggmargsveska (blant annet forhøyet antall hvite blodceller). Dersom man har hatt symptomer i mer enn tre måneder og man ikke finner antistoffer verken i blod eller spinalvæska er det svært lite sannsynlig at man har nevroborreliose.

Borrelia artritt (leddborreliose): Ved mistanke om borrelia artritt er det vanlig å bli henvist til revmatolog. Blant annet testes det for borrelia-spesifikke antistoffer i blod. Så å si alle pasienter med borrelia artritt vil teste positivt på antistoffprøvene, men ikke alle har høye antistoffverdier. For å kunne bekrefte diagnosen tar man i tillegg en prøve fra leddvæsken, som testes for borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning). Funn på prøvesvar må alltid vurderes sammen med sykehistorie (kjent flåttbitt, utslett etc.) og symptomer fra ledd. Det kan noen ganger være utfordrende å stille diagnosen, da mange pasienter med leddplager også har borrelia-spesifikke antistoffer i blodet. Ikke fordi de nødvendigvis har en aktiv, igangværende borreliose som gir plagene, men fordi de har vært eksponert for bakterien ved tidligere flåttbitt.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA): Dersom det er mistanke om ACA, bør det i første omgang tas en blodprøve og teste for borrelia-spesifikke antistoffer. Pasienter med ACA har oftest høye antistoffverdier. Fastlegen eller en hudlege kan også ta en vevsprøve av utslettet, som testes for borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning). Prøven legges på saltvann og kan sendes til Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus (Kristiansand). Det bør i tillegg opplyse om: flåtteksponering, tid fra eventuelt bitt til symptom, varighet på symptomer, eventuell behandling og beskrivelse av funn ved klinisk undersøkelse.

Borrelia karditt (hjerteborreliose): For å stille diagnosen er det nødvendig med blodprøve (antistofftest) og EKG undersøkelse. Alvorlige symptomer fra hjertet er sjeldent, men forbigående hjertemuskelbetennelse som fører til hjerterytmeforstyrrelse (AV-blokk) kan forekomme. Diagnosen kan være vanskelig å stille, da slike symptomer ofte skyldes andre mer vanlige tilstander.

Her kan du lese mer om tolkning av antistoffsvar

Behandling

Borreliose er en bakterieinfeksjon som skal behandles med antibiotika. Penicillintabletter er førstevalg ved utslettet Erytema migrans, fordi det er effektivt mot borreliabakterier, har lite bivirkninger, og er økologisk skånsomt i forhold til utvikling av antibiotikaresistens. Retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten ble revidert i november 2021. For flåttbårne sykdommer, er det endring i behandling av Erytema Migrans. Førstevalg er som før penicillin tabletter à 1 gram 4 ganger daglig til voksne og barn > 40 kg, men varigheten av behandlingen er redusert fra 14 dager til 10 dager. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i Norge, Sverige og Danmark ^{1, 2}. Ved hurtig og tilstrekkelig behandling blir man kvitt infeksjonen. Selv uten behandling vil Erytema migrans ofte gå over av seg selv uten varige mén (kroppens immunsystem ordner opp), men behandling minsker risikoen for at bakterien kan spre seg til andre deler av kroppen. Systemisk borreliose, som for eksempel nevroborreliose, borrelia artritt og borrelia karditt, skal behandles med et mer bredspektret antibiotikum. Vanlig behandling er Doxycyclin.

Her finner du en oversikt over behandling av borreliose.