Hvordan stilles diagnosen?

Erytema migrans (Borreliose utslett)

Diagnosen Erytema migrans stilles basert på sykehistorie, samt ved å utelukke andre mulige diagnoser ( f.eks soppinfeksjon, eksem, erysipelas/rosen). Mange husker ikke flåttbittet, så dette alene utelukker ikke Erytema migrans. Hvis man har vært i et område med flått og opplever et rødlig utslett som vokser rundt bittstedet, bør man tenke på borreliose som en mulig årsak.

Det anbefales ikke å ta blodprøver (antistofftest) ved mistanke om Erytema migrans. Det er flere grunner til dette.

Først og fremst har bare halvparten av de med ubehandlet Erytema migrans dannet antistoffer når de søker legehjelp, og dette kan ta opptil 6-8 uker. Mange med Erytema migrans utvikler heller aldri antistoffer på grunn av infeksjonens milde natur, så en negativ blodprøve utelukker ikke nødvendigvis diagnosen. Dette i motsetning til mer systemisk borreliose (nevroborreliose, leddborreliose etc) hvor så og si 100% får antistoffer i blod etter 6-8 uker.

Mange friske som bor i områder med mye flått, tester positivt på borrelia-antistoffer fordi de enten har hatt en infeksjon tidligere (behandlet eller ubehandlet) eller vært eksponert for Borrelia etter flåttbitt uten å bli syke (asymptomatisk infeksjon). På Agder tester ca. 20 % av befolkningen positivt på borrelia-spesifikke antistoffer. Hos eldre kan forekomsten av antistoffer være så høy som 40%. Personer som får påvist borrelia-antistoffer trenger altså ikke ha en pågående borreliainfeksjon. Funn av antistoffer må alltid vurderes opp mot sykehistorie og kliniske symptomer.

Andre blodprøver som senkningsreaksjon (SR) og CRP er vanligvis normale ved Erytema migrans.

Borrelia lymfocytom

Diagnostikken av borrelia lymfocytom er hovedsakelig basert på sykehistorie og klinikk/hudfunn. Det er ikke nødvendig å ta blodprøver. Dersom det er stor usikkerhet kan fastlegen ta en vevsprøve av hevelsen. Prøven kan testes ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåsvisning). Vevsprøven bør tas fra et område hvor det er mest tydelige tegn på inflammasjon. Prøven legges på saltvann og kan sendes til Avdeling for Medinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus. Fastlegen bør i tillegg legge ved et brev med følgende opplysninger: opplysninger om flåtteksponering, tid fra eventuelt bitt til symptom, varighet på symptomer, eventuell behandling og beskrivelse av funn ved klinisk undersøkelse.

Nevroborreliose

For å stille diagnosen sikker nevroborreliose er det nødvendig med både blodprøve og spinalpunksjon (ryggmargsprøve) for å teste for borrelia spesifikke antistoffer. Det er vanlig å bli henvist til en nevrologisk, infeksjonsmedisinsk eller barneavdeling ved nærmeste sykehus. Spinalpunksjon utføres som oftest på sykehus uten behov for innleggelse.

Viktige diagnosefaktorer

• Antistoffer: Ved nevroborreliose finner man nesten alltid antistoffer i både blod og spinalvæske. Det kan ta opptil 6-8 uker før det er produsert nok antistoffer til at de kan påvises.
• Tidlig sykdomsfase: I noen tilfeller kan antistoffer påvises i spinalvæske før de påvises i blodet.
• Aktiv betennelse: Tegn på aktiv betennelse i spinalvæsken er viktig å se etter. Dette vurderes ved å måle celletallet; når betennelsen er aktiv vil det være hvite betennelsesceller i spinalvæsken i tillegg til antistoffer.

Viktige forhold å ta hensyn til

• Tidligere infeksjoner: Antistoffer i både blod og spinalvæske kan noen ganger være fra tidligere borreliainfeksjoner. Dette understreker viktigheten av å ta hensyn til de nevrologiske symptomene og funn i tillegg til celler og antistoffer i spinalvæsken før man stiller eller utelukker diagnosen nevroborreliose.
• Symptomer og testresultater: Hvis man har hatt symptomer i mer enn 8 uker uten utslag på blodprøve/spinalprøve, er det ikke sannsynlig at man har borreliose.

Ved å kombinere nevrologiske symptomer, funn av antistoffer og tegn til betennelse i spinalvæsken, kan man stille en mer nøyaktig diagnose av nevroborreliose. Dette understreker viktigheten av en grundig medisinsk vurdering i diagnostiseringsprosessen.

Borrelia artritt

Ved mistanke om borrelia artritt er det vanlig å bli henvist til revmatolog. I første omgang blir det testet for borrelia-spesifikke antistoffer i blod. Så å si alle pasienter med borrelia artritt tester positivt på antistoffprøvene, men ikke alle har høye antistoffverdier. For å kunne bekrefte diagnosen ytterligere tas det en prøve fra leddvæsken som testes for borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (leter etter borrelia DNA). CRP og senkning (SR) pleier å være lett til moderat forhøyet, særlig tidlig i sykdomsforløpet. Det kan noen ganger være utfordrende å stille diagnosen, da mange pasienter med leddplager har borrelia-antistoffer i blodet – ikke fordi de nødvendigvis har borreliose, men fordi de har vært eksponert for bakteriene ved tidligere flåttbitt. Borrelia artritt kan noen ganger utvikle seg til en mer langvarig leddbetennelse. I slike tilfeller er har man ikke lenger en Borrelia artritt, men en sekundær inflammatorisk leddbetennelse. Ettersom noen pasienter fortsatt tester positivt på PCR, kan det være vanskelig å skille mellom en aktiv infeksjon (hvor borreliabakterien fortsatt er til stede) og en sekundær inflammasjon i det berørte leddet. Symptomene på Borrelia artritt kan også være lik symptomene på reaktiv artritt og andre infeksiøse artritter.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)

Dersom det er mistanke om ACA, bør det i første omgang ta en blodprøve og teste for borrelia-spesifikke antistoffer (IgG). Pasienter med ACA har oftest høye antistoffverdier. Fastlegen eller en hudlege kan også ta en vevsprøve (stansebiopsi) fra det aktuelle området. Vevsprøven kan testes for Borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning). Prøven legges på saltvann og kan sendes til avdeling for Medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus (Kristiansand). Egen rekvisisjon trengs ikke, bruk kopi av et journalnotat der personalia og problemstilling framgår. Mulige differensialdiagnoser er: kronisk venøs insuffiens, lokalisert sklerodermi, revmatoid artritt med noduli, og lengrevarende Erytema migrans.

Borrelia karditt

Diagnosen stilles ut fra sykehistorie (flåttbitt?) og kliniske funn (samtidig erytema migrans?) og endringer på EKG. Resultat av borrelia antistoffmålinger kan underbygge diagnosen, men antistoffdannelse kan være langsom, slik at testene kan være negative tidlig i forløpet, eller at den det gjelder har vært eksponert for borreliabakterier etter flåttbitt tidligere og har påvisbare borrelia antistoffer av den grunn.

TBE (skogflåttencefalitt)

Ved mistanke om TBE-infeksjon er det vanlig å ta både blodprøve og spinalprøve (ryggmargsvæskeprøve). Man leter da etter betennelsesceller i spinalvæsken og funn av TBE spesifikke antistoffer i blod og/eller spinalvæske. I tidlig fase etter smitte kan man også påvise arvestoffet til TBE-viruset ved hjelp av PCR analyse. Omtrent en ukes tid etter smitte vil TBE-antistoffer av typen IgM og deretter IgG dannes. Funn av TBE spesifikke antistoff i blod betyr ikke alltid sykdom. Antistoffene kan skyldes tidligere gjennomgått smitte/infeksjon eller en kryssreaksjon med antistoffer fra andre infeksjoner i samme virusfamilie. Man vil også teste positivt på TBE spesifikke antistoffer om man har tatt TBE-vaksinen. Også vaksiner mot virus i samme virusfamilie (f.eks. gulfebervaksine) kan kryssreagere med analysen. TBE-diagnostikk utføres ved tre laboratorier i Norge: Sørlandet Sykehus i Kristiansand, Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet og Sykehuset i Vestfold. Mange sykehus har også innført hurtigtest for TBE IgM for raskere diagnostikk.

Anaplasmose

For å stille diagnosen er en avhengig av antistoffpåvisning og eventuelt PCR-analyse. I Norge utføres ikke antistofftesting for anaplasma ved offentlige laboratorier, men prøver videresendes til Statens Serumsintitutt i København. Første prøve bør tas tidlig i sykdomsforløpet og gjentas 2-4 uker senere. Antistoffer kan vedvare i måneder/år etter infeksjon, så det er viktig å se etter en økning i antistoffmengden ved klinisk sykdom. PCR-analyse for anaplasma utføres ved Mikrobiologisk avdeling på Sørlandet sykehus i Kristiansand. Mikroskopi av blodutstryk kan utføres i akuttfasen, men metoden har lav sensitivitet. Hos europeiske pasienter kan morulae i granulocytter kun ses hos 50% av tilfellene.

Borrelia miyamotoi

For å stille diagnosen må det gjøres en PCR-analyse (arvestoffpåvisning av bakterien). Ved Sørlandet sykehus i Kristiansand utfører man PCR-analyse for påvisning av bakterien i blod. Neoehrlichia mikurensis er aktuelt å teste for hos personer med uavklart feber og nedsatt immunsforsvar dersom de har vært eksponert for flått.

Babesiose

Babesia antistoffpåvisning, direkte mikroskopi (se mer under) og PCR-diagnostikk utføres ved Statens Serum Institut i Danmark. Hematologi-prøver gjøres spesielt med tanke på anemi. Levertransaminaser kan være forhøyet. Diagnosen kan stilles ved påvisning av parasitter i tykk eller tynn bloddråpe ved direkte mikroskopi (blodutstryk), men det kan være vanskelig pga. lavgradig parasittemi og likheter mellom malaria- og babesiaparasitten ved mikroskopi. Direkte mikroskopi kan også utføres i parasittologisk lab ved Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus.

Neoerlichiose

For å stille diagnosen må det gjøres en PCR-analyse (arvestoffpåvisning av bakterien). Ved Sørlandet sykehus i Kristiansand utfører man PCR-analyse for påvisning av bakterien i blod. Neoehrlichia mikurensis er aktuelt å teste for hos personer med uavklart feber og nedsatt immunsforsvar dersom de har vært eksponert for flått.