TBE (skogflåttencefalitt)

Utbredelse

TBE-viruset er utbredt i en rekke land i Europa, Sentral-Asia og Øst-Asia. Det er identifisert tre subtyper av viruset. En europeisk variant (TBEV-European), en sibirsk variant (TBEV-Siberian) og en variant fra det fjerne Østen (TBEV-Far-Eastern). I Norge har vi kun den europeiske varianten som smitter via skogflåtten (Ixodes ricinus). TBEV-Siberian og TBEV-Far-Eastern smitter hovedsakelig via taigaflåtten (Ixodes persulcatus). Disse subtypene gir som regel et langt mer alvorlig sykdomsforløp enn den europeiske varianten. Taigaflåtten er utbredt fra Øst-Europa og østover til Kina og Japan. Taigaflåtten er de siste årene oppdaget i nordlige områder av Sverige. Den europeisk varianten er endemisk i Sentral – og Øst-Europa og i flekkvise områder rundt Østersjøen. I 2020 ble det i EU/EØS-området rapportert inn 3734 bekreftede tilfeller av TBE. Det var flest tilfeller i Tsjekkia (849 tilfeller), Tyskland (705 tilfeller) og Litauen (679 tilfeller). Det er særlig i de østeuropeiske landene at TBE er et folkehelseproblem. Utbredelsen av smitteførende flått ser ut til å øke, og sykdomsforekomsten har de senere årene økt i flere europeiske land. I 2021 ble det for eksempel meldt inn 533 tilfeller av TBE i Sverige, noe som er det høyeste antallet til nå. I sjeldne tilfeller kan TBE-viruset også smitte via inntak av upasteurisert ku-, sau- eller geitemelk.

Utbredelse Norge

I Norge finner vi skogflåtten stort sett langs kysten fra Oslo til Helgeland. TBE-smitte hos flått og småvilt ser ut til å spre seg og er påvist i flere områder enn der det er rapportert TBE-smitte til menneske. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått i enkelte kystområder i Østfold, Akershus, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Nordland. I alle disse fylkene, inkludert sørlige Nordland, er det funnet flått med TBE-virus. I de samme fylkene er det også funnet TBE-antistoffer i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. Der det er påvist TBE i flått, kan det være en mulig risiko for smitteoverføring til menneske. Men per dags dato er det altså kun meldt om sykdomstilfeller i Agder, Vestfold og Telemark, og Viken (se figur). De aller fleste ble smittet i svært kystnære strøk (for eksempel i nærheten av sjø eller innsjøer). I snitt er mindre enn 1 % av flåtten bærere av TBE-viruset, men det kan være store lokale variasjoner i forekomst. På enkelte steder, kan det være mer TBE-virus i flått, såkalte «hot spots».

Sykdomstilfeller Norge

Det ble meldt totalt 71 tilfeller av TBE i 2021.  Av disse ble 66 innlagt på sykehus. De fleste tilfellene ble meldt i månedene juli, august og oktober.  Det var flest tilfeller i aldersgruppene 40-49 år, 50-59 år og 30-39 år. Det var få barn blant de syke. 27 % var kvinner og 73 % var menn. I mange år ble det meldt inn omkring 10-15 tilfeller årlig, men de siste årene har man sett en økning i TBE-tilfeller, spesielt i Larvik og Porsgrunn kommune. Det har også vært en økning av TBE-tilfeller i enkelte andre Europeiske land, blant annet i Sverige og i Tyskland. Det er uklart hva økningen i antall tilfeller av TBE skyldes, men klimaendringer er trolig en viktig årsak.

Tabellen viser meldte tilfeller av TBE (Skogflåttencefalitt) i perioden 2014 – 2021. 

Smitte

TBE-viruset smitter gjennom spytt fra flått når den suger blod.  Man kan derfor bli smittet minutter etter at flåtten har bitt seg fast. Dette i motsetning til Borrelia-bakterien hvor det er liten risiko for smitte de første 24 timene. I sjeldne tilfeller kan TBE-viruset også smitte via inntak av upasteurisert ku-, sau- eller geitemelk (1). Man har kun sett tilfeller av dette i utlandet, men i 2018 ble det for første gang funnet TBE-virus i upasteurisert melk fra norske gårder (2). Overføring av TBE-virus via organtransplantasjon er også rapportert (3). TBE smitter ikke fra person til person. Smitteoverføring forekommer særlig i kystområder hvor vintrene ikke er for lange og kalde (for eksempel i nærheten av sjø eller innsjøer). Smitteoverføring foregår i mildt vær, stort sett fra april til utpå høsten. Skogsarbeidere og andre som oppholder seg mye ute i terrenget i endemiske områder er mest utsatt for smitte.

Inkubasjonstid

Inkubasjonstiden for TBE er 2 til 28 dager etter flåttbitt.

Symptomer

TBE er en potensielt alvorlig sykdom. Det er stor variasjon i det kliniske bildet. Noen får ingen symptomer, noen får et mildt sykdomsforløp, mens enkelte kan bli alvorlig syke. Et såkalt bifasisk forløp er vanlig, men ikke alle får dette «klassiske forløpet» ifølge nyere studier. Et typisk sykdomsforløp starter med feber, hodesmerter, muskelsmerter, slapphet, oppkast/diaré etc. (fase 1). Beskrives ofte som en “sommerinfluensa”. En del pasienter vil bli helt friske igjen etter dette og vil sannsynligvis aldri få vite at de har hatt vært smittet med TBE viruset, med mindre de testes for antistoffer (huskestoffer) tilfeldig senere. Men omtrent 30% av pasientene vil etter en kortere periode med symptombedring oppleve å få nye og kraftigere symptomer (fase 2). Typiske symptomer i fase 2 er sterk hodepine, høy feber, muskel- og leddsmerter, kvalme, oppkast/diaré, sløvhet, forvirring, nakkestivhet, svært nedsatt allmenntilstand, epileptiske anfall og lammelser. Dette er symptomer på hjernehinnebetennelse, hjernebetennelse og/eller ryggmargbetennelse. De fleste pasientene er da så dårlige at de tar kontakt med legevakt/ambulanse. Voksne, særlig eldre, får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn og små barn har også vanligvis et mildere forløp enn eldre barn. Dødeligheten i Vest-Europa er ca.1%. Per dags dato kjenner man ikke til noen dødsfall i Norge som følge av TBE infeksjon, men det er registrert dødsfall i andre europeiske land.

Diagnostikk

Diagnosen TBE stilles ved funn av antistoffer i blod og spinalvæske, og betennelsesceller i spinalvæsken. I tidlig fase etter smitte finner man ikke alltid antistoffer i blodet, men arvestoffet til TBE-viruset kan påvises i tidlig fase med en PCR-prøve.  Omtrent en ukes tid etter smitte vil TBE-antistoffer av typen IgM og IgG dannes. PCR testen er da ikke positiv lenger, fordi den viremiske fasen (tiden viruset finnes i store mengder i blod og vev) er over. NB. Funn av TBE-antistoff i blod betyr ikke alltid sykdom. Antistoffene kan skyldes tidligere gjennomgått smitte, en kryssreaksjon med antistoffer fra andre infeksjoner i samme virusfamilie, eller vaksiner (f.eks. gulfebervaksine). Man vil også teste positivt på TBE-antistoffer dersom man har tatt TBE-vaksinen. TBE-diagnostikk utføres ved tre laboratorier i Norge: Sørlandet Sykehus i Kristiansand, Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet og Sykehuset i Vestfold.

Behandling

TBE er en virussykdom, og som for mange virussykdommer finnes det ikke spesifikk behandling. Det ble meldt totalt 71 tilfeller av TBE i 2021.  Av disse ble 66 innlagt på sykehus. Det er vanlig å få støttende behandling som ulike smertestillende medikamenter og væske- og ernæringstilskudd. I sjeldne, alvorlige tilfeller kan det være aktuelt med behandling på intensiv for overvåkning av respirasjon og tegn på forhøyet trykk i hjernen (hjerneødem).  I noen land, for eksempel i Russland, finnes det tilfeller hvor man har forsøkt å behandle med antivirale medisiner og immunglobuliner. Dette er fordi de har andre varianter av TBE (TBEV-Siberian og TBEV-Far-Eastern) som har mye høyere dødelighet enn den varianten vi har i Norge (TBEV-European). Denne behandlingen anses som eksperimentell.

Prognose

Selve infeksjonen går som regel over i løpet av noen uker, men mange kan være plaget med hodepine, kognitive vansker (som problemer med oppmerksomhet og hukommelse) eller søvnplager i etterkant av infeksjonen. Andre restplager kan være lammelser og balanseproblemer.  Hvor lenge disse plagene varer varierer veldig fra person til person, men det er ikke uvanlig å være sykemeldt i flere måneder. Studier har vist at pasienter som «bare» får hjernehinnebetennelse (ofte barn) gjerne blir fortere friske, sammenlignet med de som får hjernebetennelse eller ryggmargsbetennelse. De fleste blir helt friske igjen, men en del pasienter kan få vedvarende plager. Tall på hvor mange dette gjelder spriker veldig mellom ulike studier (10-40%). En svensk oppfølgingsstudie på barn viste at barn som hadde hatt TBE i større grad rapporterte om restplager ett år etter infeksjonen, sammenlignet med barn som hadde gjennomgått nevroborreliose. Typiske plager var tretthet og hodepine. I tilfriskningsfasen er det viktig med skjerming og hvile. Generelt sett bør man for eksempel unngå aktiviteter som krever mye av hjernen, for eksempel langvarig jobbing foran PC, mye mobilbruk/TV-titting, videospill etc.

Forebygging/Vaksine

En flått som har Borrelia-bakterier i seg må sitte fast på verten en stund, som regel minst 24 timer, for at det skal føre til infeksjon hos den som blir bitt. Man kan derfor forebygge borreliose ved å fjerne flåtten så fort som mulig. For TBE-viruset er situasjonen annerledes. TBE kan smitte med en gang flåtten har begynt å suge blod. Det vil si kort tid etter at flåtten har bitt seg fast. Det finnes ikke noen vaksine mot borreliose (per dags dato), men det finnes en vaksine mot TBE som beskytter godt.

Folkehelseinstituttet anbefaler TBE-vaksinen til personer som ofte blir bitt av flått i områder hvor det er rapportert humane TBE-tilfeller:    

• Sørlandet og vestkysten av Oslofjorden f.o.m. Flekkefjord t.o.m. Drammen  
• Østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby til svenskegrensen  

Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder. Listen over aktuelle områder er oppdatert på bakgrunn av smittetilfeller i Vestby og Fredrikstad i 2021.  

Hva som er «ofte» er vanskelig å si, men vi pleier å si at dersom man får mer enn et par flått som biter seg fast hvert år, bør man vurdere å vaksinere seg. Vaksinen kan også være aktuell som reisevaksine, for eksempel hvis du planlegger å være mye ute i naturen i endemiske områder i Øst-Europa, Sentral-Europa, eller i Sverige/Finland. Risikoen for smitte kan variere betydelig innenfor små områder. Om mulig bør lokale kontakter rådspørres om hvorvidt vaksinasjon er nødvendig.

Du kan lese mer om TBE-vaksinen her.