Om borrelia bakterien

Oppdatert februar 15, 2024

Infeksjon med borreliabakterier – Borreliose - er den vanligste vektorbårne sykdommen i Norge. Infeksjonen forårsakes av spiroket-bakterier i borrelia burgdorferi sensu lato-gruppen, overført ved flåttbitt (internasjonalt brukes ofte betegnelsen Lyme borreliose). Teksten under er hentet fra boka Indremedisin (2. utgave i 2022, kapittel 46), av Harald Reiso, Randi Eikeland, Sølvi Noraas og Hanne Quarsten.

Spiroketer

Spiroketer er trådformede og spiralsnodde bakterier som tilhører ordenen Spirochaetales. De tar ikke opp gramfarge (gramnegative bakterier). De sees ikke ved vanlig lysmikroskopi, men kan synliggjøres ved bruk av mørkefelt eller fasekontrastmikroskopi. Spiroketer er helt eller delvis anaerobe (kan leve uten oksygen) og har lang delingstid. Ved hjelp av flagelliknende proteintråder i bakterienes cellevegg er spiroketer meget bevegelige. De fleste bakterier i Spirochaetales-ordenen er ufarlige for mennesker. Bakteriene finnes frittlevende i miljøet, i munnen, eller i mage- og tarmsystemet hos dyr. Bare noen typer gir human sykdom. Dette kapittelet omtaler de to mest kjente humane sykdommene forårsaket av spiroketbakterier. Den ene er borreliose, en flåttoverført infeksjon, den andre er syfilis, som smitter seksuelt. Borrelia og T. pallidum er invasive bakterier, det vil si at de kan trenge inn i vev som hud og hjernevev. Ved borreliose og syfilis er symptomene avhengig av hvilket vev bakterien etablerer seg i. Bakteriene kan unngå vertens immunforsvar over tid og slik gi langvarig sykdom. Syfilis kan uten behandling gi livslang, alvorlig infeksjon.

Spiroketer med humanmedisinsk betydning er fordelt på de tre slektene:
• Borrelia som kan føre til borreliose og tilbakefallsfeber.
• Treponema, med T. pallidum som forårsaker syfilis. Andre sykdommer som bejel, frambøsi (yaws) og pinta (carate) skyldes andre treponemaarter.
• Leptospira som gir leptospiroser. Viktigst er en alvorlig lever- og nyrebetennelse (Weils sykdom).

Borreliose - Bakgrunn

Borreliose skyldes Borrelia burgdorferi sensu lato som kan overføres til mennesker ved flåttbitt. Kjente symptomer er hudforandringer, leddbetennelse, muskelplager, nevrologisk sykdom (nevroborreliose), mer sjelden hjertelidelse (særlig rytmeforstyrrelser) og betennelser i andre organer som øyet. Det vanligste symptomet er hudutslettet erytema migrans (EM) som dannes rundt stedet flåtten har bitt. Hudutslett etter flåttbitt er første gang beskrevet i 1910. Nevrologisk sykdom etter flåttbitt ble beskrevet i 1922, og første gang i Norge i 1955. Sammenhengen mellom flåttbitt, bakterien og smitte ble mistenkt etter et epidemisk utbrudd av leddbetennelse (artritt) i Lyme i USA på midten av 1970-tallet, men bakterien ble først funnet av William Burgdorfer i 1982. Internasjonalt brukes navnet Lyme-borreliose på en infeksjon forårsaket av Borrelia. Det er påvist mer enn 30 arter av borreliabakterien. I Europa finnes alle de humanpatogene variantene og derfor også alle de vanligste sykdomsbildene. I USA derimot er smitte med B. burgdorferi ss arten dominerende

Borreliose hos mennesker forårsakes vanligvis av tre arter:
• Borrelia afzelii
• Borrelia garinii
• Borrelia burgdorferi sensu stricto (nesten enerådende i USA)

Alle kan gi betennelse i flere vev, men de hyppigst forekommende kliniske bildene er:
• B. afzelii: hudutslett
• B. burgdorferi ss: leddbetennelse
• B. garinii: nevrologisk infeksjon

Om flått, smittemåte og risiko

Borreliabakterien overføres i Norge til mennesket ved bitt av skogflått (Ixodes ricinus). Flått er derved vektor for sykdomsoverføringen. En mer sjelden vektor er fuglefjellflått. Det finnes ikke andre kjente smitteveier. Borreliose smitter ikke fra person til person, eller fra dyr til mennesker. Det tar tid før borreliose etableres etter flåttbitt hos mennesker, fordi borreliabakterier befinner seg i flåttens tarmsystem og først må transporteres opp til flåttens spyttkjertler før de kan smitte. Denne prosessen tar tid. Det er derfor liten risiko for å få borreliose om flåtten har vært festet til huden i mindre enn 24 timer. Det er oftest nymfer som biter mennesker. Disse er mindre enn voksne flått og er derfor lett å overse. Flåtten søker til steder med tynn hud som i lyske, armhuler og knehaser. Skogflått kan ikke etablere seg der det er for tørt eller kaldt. Flåtten finnes først og fremst langs kysten sør for polarsirkelen. Flått utvikles via egg-, larve-, og nymfestadier til voksen. En full livssyklus krever tilgang på tre blodmåltider. Viktigste blodkilder er smågnagere, fugler, rådyr, hjort, sau og andre dyr. Skogmus er hovedreservoar for Borrelia. Flåtten infiseres når den suger blod av et dyr med smitte. I noen områder kan opptil 60 % av undersøkte flått ha borreliabakterier i seg. Risikoen for å bli syk etter flåttbitt er lav. I områder med høy andel flått infisert med Borrelia er det om lag 1 % risiko for å få borreliainfeksjon etter flåttbitt (Stjernberg 2002). Ved bitt av kjent borreliaholdig flått vil rundt 5 % få borreliainfeksjon (Wilhelmsson 2015). I Norge er det om lag 7000 personer årlig som får EM (Eliassen 2016), om lag 300 personer får mer utbredt infeksjon (Folkehelseinstituttet: Meldingssystem for smittsomme sykdommer, MSIS). Av de utbredte borreliainfeksjonene er 75 % nevroborreliose (MacDonald 2016). I Norge er borreliose mest utbredt langs kysten i sør og vest.

Symptomer og forløp

Smitte med Borrelia medfører ikke at alle får symptomer og blir syke. Mange vil, selv uten symptomer, danne antistoffer mot bakterien. På Agder har 20 % av blodgivere borreliaantistoffer, noe som betyr at de har vært eksponert for bakterien.

Borreliose inndeles i tre stadier:
• tidlig lokal sykdom
• tidlig utbredt sykdom
• sen utbredt sykdom

Tidlig lokal sykdom
Erytema migrans (EM) er et ringformet utslett som i løpet av tre til tretti dager dannes rundt stedet flåtten har bitt. Utslettet er rødlig (erytem) og blir vanligvis større
enn fem centimeter i diameter. Utslettet vokser over tid (migrerer) og kan dekke store hudområder, noen ganger slik at utslettet kun synes som rødlige striper i huden
over mage og rygg. EM kan være ledsaget av slapphet, feber, hodepine og muskelsmerter. I noen tilfeller kan det oppstå EM andre steder på kroppen enn rundt stedet der flåtten har festet seg, såkalte multiple EM. EM er vanligvis ringformet med et blekt parti i midten, men ofte kan utslettet være mer rødlig over det hele, eller ha et mer spettet utseende. Fargen kan variere fra veldig rødt til mer blekt. Utslettet er vanligvis ikke ømt, men det kan føles varmt å ta på. Lymfocytom er en lokal rødlig (ikke øm) hevelse som kan opptre i områder med myk hud. Hevelsen finnes særlig i øreflipp, øvre del av ørebrusken (helix) hos barn, eller i brystvorter.

Figur 46.1. «Klassisk» erytema migrans (EM) med sentral oppklaring og rund form. (Foto: Bennet 2006, gjengitt med tillatelse)

Figur 46.2. EM med jevn farge uten sentral oppklaring. (Foto: Bennet 2006, gjengitt med tillatelse)

Figur 46.4. Langsomt voksende, svakt rødlig EM. (Foto: Reiso, gjengitt med tillatelse)

Figur 46.5. EM med kulepennmarkering som viser migrasjon av utslett. (Foto: Reiso, gjengitt med tillatelse.)

Figur 46.6. Lymfocytom. (Foto: Reiso, gjengitt med tillatelse)

Tidlig utbredt sykdom
Fra to uker til flere måneder etter et flåttbitt kan borreliabakterier spre seg via blodbanen eller langs forløpet av perifere nerver til andre organer. Utbredt sykdom
kan oppstå uten forutgående kjent flåttbitt eller utslett.Det kan gi sykdomsmanifestasjoner som:

• Nevroborreliose: Infeksjon i nervesystemet med nevrologiske symptomer. Nerverotbetennelse (radikulitt) gir sterke, utstrålende, smerter i den påvirkede nervens hudområde, gjerne ledsaget av følelsesendringer i huden. Pasienten kan få lammelse som oftest rammer ansiktsnerven (facialisparese). Hos barn er det ofte mindre smerte, men mer symptomer som ved hjernehinnebetennelse (meningisme).
• Artritt: Leddbetennelse med stor, ganske uøm hevelse vanligvis i kun ett ledd, oftest kne.
• Karditt: Betennelse i hjertet, som kan gi hjerterytmeforstyrrelse (atrio-ventrikulært blokk).

Sen utbredt sykdom
Noen kan få mer langvarige infeksjoner med sykdomsbilder som akrodermatitt og nevroborreliose. Akrodermatitt (Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) er en langvarig, ikke-migrerende blålig hudforandring som gjerne opptrer på strekkesiden av føtter og hender. ACA skader bindevev i underhuden, noe som gir tynn og rynkete hud («sigarettpapirhud»). Samtidige muskel- og leddsmerter er vanlig. Betennelse i perifere nerver (polynevropati) er også vanlig ved ACA. Artritt kan vare i mange måneder hvis ubehandlet. Selv etter behandling kan noen pasienter ha vedvarende plager, sannsynligvis på grunn av en autoimmun respons. Nevroborreliose. Ved langvarig, ubehandlet borreliainfeksjon kan det oppstå alvorlig betennelse i hjerne og ryggmarg. Pasienten kan også vise tegn på myelitt (ryggmargsbetennelse) med lammelse av bena og blærefunksjonen. Noen kan få skade i hjernevev som kan føre til mentale og psykiske endringer, afasi (talevansker), bevegelsesforstyrrelser, kramper og lammelse i halve kroppen (hemiplegi). I hjernens blodårer kan det oppstå betennelser (cerebral vaskulitt) som kan gi slag.

Diagnostikk

En pasient som kommer til lege med klinikk på karakteristisk EM, skal behandles. Tilleggsprøver er ikke nødvendig, da antistofftestene er positive kun i 50 % av tilfellene i tidlig lokal fase av sykdommen. Ved utbredt borreliainfeksjon brukes laboratoriediagnostikk, men laboratoriediagnostikk har begrensninger. Det må gjøres en vurdering av pasientens sykehistorie (anamnese) og kliniske bilde. Ved diagnostisering er det også nyttig å vite om pasienten har hatt flåttbitt (med eller uten utslett), eller har vært i et område hvor det er flått, dersom flåttbitt ikke er kjent.

Påvisning av borreliabakterier
Borreliabakterier trives best i vev. Bakteriene oppholder seg kun kortvarig i blod. Direkte påvisning av Borrelia kan i noen tilfeller være nyttig, dersom det er mulig å få godt prøvemateriale fra vev (hud) eller vevsvæsker (ledd). Borrelia kan påvises ved dyrking i kultur og ved påvisning av deler av bakteriens arvestoff (DNA), men det er en krevende, langvarig prosess over flere uker som ikke brukes klinisk i Norge. Påvisning av bakteriens arvestoff ved nukleinsyreamplifiseringstest (som Polymerase Chain Reaction, PCR) er en enkel, spesifikk og rask metode. PCR kan være nyttig til å dia- gnostisere uklare borreliainfeksjoner i huden (ukarakteristiske EM eller ACA), og ved spørsmål om borreliaartritt. Borrelia- DNA i spinalvæske påvises kun hos en liten andel av pasientene med nevroborreliose. PCR bidrar derfor sjelden til diagnostisering av nevroborreliose.

Antistoffpåvisning
Borreliaantistoffer dannes når immunsystemets hvite blodceller (B-celler) reagerer på borreliabakterier. Borreliaantistoff av typene IgM og IgG påvises ved ELISA-tester (Enzyme linked immunosorbant assay) og immunoblot. ELISA-testene påviser pasientens totale mengde IgG- eller IgM-antistoff. Ved immunoblot er bakteriens antigener fordelt i bånd på en strimmel, og pasientens antistoff mot de enkelte antigenene avsettes og synliggjøres som streker der antigenet er plassert. Blot kan avklare om pasientens antistoffer er borreliaspesifikke (ikke kryssreagerende). Antistoffrespons ved borreliose gir som ved andre infeksjonssykdommer først en stigning av IgM-antistoffer etterfulgt av IgG-stigning. I noen tilfeller blir antistofftester i serum først positive når pasienter har vært syke en viss tid. Ved tidlig sykdom kan antistofftester derfor være negative, men etter 6–8 uker er 98 % positive. En negativ antistofftest etter kort tids sykdom utelukker ikke borreliose, og nye tester bør tas etter fire uker. En positiv antistofftest betyr imidlertid ikke at pasienten har borreliose. Antistoffer påvist ved borreliatester, særlig IgM, kan være uspesifikke, noe som ofte skyldes andre tilstander som mononukleose eller autoimmune sykdommer. IgM- og særlig IgG-borreliaantistoffer kan påvises i blod i flere år etter eksponering for Borrelia. Mange får antistoffer uten å ha vært syke. Det er derfor viktig å kombinere sykehistorier med klinikk, og aktuelle prøvesvar fra blod, spinalvæske, leddvæske, eller hud. Påvisning av borreliaantistoffer vurderes i sammenheng med sykehistorie, antatt smittetidspunkt, type og varighet av symptomer, ledsagende symptomer og objektive funn.

Diagnostikk av nevroborreliose
Ved mistanke om nevroborreliose gjøres spinalpunksjon. Forskjellen mellom mengde antistoff i spinalvæske i forhold til i serum (borreliaantistoff index) måles. Høyere antistoffdannelse i spinalvæske enn i serum tyder på produksjon av antistoffer innenfor hjernehinnene. Sammen med økt antall hvite blodceller i spinalvæske og en typisk klinikk bekrefter det diagnosen nevroborreliose. Uklare helseplager blir ofte satt i forbindelse med at en pasient har borreliaantistoffer. Dette kan føre til en betydelig grad av overdiagnostisering og overbehandling, da de fleste som har antistoffer, ikke har en aktiv borreliainfeksjon.

Påvisning av CXCL 13
CXCL 13 er et cytokin som kan måles i spinalvæsken ved nevroborreliose og noen andre nevrologiske tilstander. Det er mulig at dette cytokinet kan bli en aktivitetsmarkør som viser om det foreligger aktiv borreliainfeksjon. Påvist CXCL13 før pasienten har dannet borreliaantistoffer, kan være nyttig ved diagnostikk av tidlig nevroborreliose. Nivået synker utover i forløpet. En normalisering av CXCL13 etter nevroborreliose kan bety at infeksjonen er over.

Ikke-kvalitetssikrede borreliatester
Noen laboratorier undersøker hvite blodceller i tillegg til antistoffprøver, såkalte T- og NK-celletester. Disse er per i dag ikke godt nok undersøkt og kvalitetssikret for diagnostikk av borreliose, og kan i likhet med antistofftestene nevnt over gi overdiagnostisering.

Forekomst i Norge

Utbredte borreliainfeksjoner er meldingspliktige til meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet. Erytema migrans er ikke meldingspliktig. I perioden 2016 til 2020 har det per år vært meldt fra 400 til 500 tilfeller av borreliose (hovedsakelig nevroborreliose) i Norge. Flest tilfeller påvises i kystfylkene Vestfold, Telemark, Agder, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal. Hvordan og hvilke borreliainfeksjoner som registreres, varierer fra land til land. Det vanskeliggjør sammenlikninger av forekomst.

Behandling

Pasienter gis fenoksymetylpenicillin ved tidlig lokal sykdom (EM) i 10 dager, eventuelt doksycyklin (voksne) eller azitromycin (barn) ved penicillinallergi. Ved ACA og artritt anbefales tre (fire) ukers doksycyklinbehandling, for barn under åtte år amoksicillin. Oppdatert og mer utfyllende informasjon om behandling finnes på flåttsenterets nettside og nettbaserte antibiotikaveiledere for sykehus og allmennpraksis. Behandling og diagnostikk av leddbetennelser, nevroborreliose eller karditt forårsaket av Borrelia er spesialistoppgaver. Oftest brukes tablettbehandling. Ved langvarig og alvorlig nevroborreliose brukes intravenøs behandling med Ceftriaxone.

Forebyggende tiltak mot flåttbit

Dekk til bar hud med klær og bruk egnet skotøy ved ferdsel i områder med mye flått. Flåtten henger gjerne på gress og strå. Ved å holde seg på stier med mindre vegetasjon er risikoen for flåttbitt mindre. Insektmidler på hud og klær reduserer antall flått som fester seg. Etter ferdsel i utsatte områder bør man inspisere om flått har bitt seg fast i huden. Flåtten oppsøker tynn hud. Hode, hodebunn og hals er utsatt for flåttbitt hos barn. Knehaser, armhuler, lyske og genitalområdet er utsatt hos voksne. Flått som har bitt seg fast, fjernes raskt for å redusere risikoen for smitteoverføring. Flåtten fjernes ved å trekke den rett ut. Det gjør ingenting om litt av biteredskapene til flåtten sitter igjen. Det er ikke i bittredskapene at smittestoffene sitter. Bittredskapene vil avstøtes som andre fremmedlegemer i huden. Fordi risiko for smitte etter flåttbitt er lav, anbefales det ikke å gi antibiotikabehandling etter flåttbitt. Mange flåttbitt kan gi en liten, rød sone på en til to centimeter rundt bittstedet, på samme måte som insektstikk.
Dette er ufarlig og betyr ikke at man er smittet. Dersom det oppstår feber, økende utslett eller sår i bittområdet etter et flåttbitt, kontaktes lege.